研修申込フォームSeminar Entry Form TOP 研修申込フォーム 以下のフォームに必要事項をご入力の上、お申込みください。 お申込みの研修 非公開: 令和７年度主任介護支援専門員更新研修eラーニング受講登録 申込者情報 研修名必須 1.Aコース（オンライン演習）（終了）2.Bコース（集合演習）（終了） 所属法人等団体名必須 事業所・施設名必須 事業所・施設郵便番号必須 事業所・施設住所必須 事業所・施設電話番号必須 電話番号必須 ※連絡が取れる番号をご入力ください。 氏名必須 姓： 名： フリガナ必須 セイ： メイ： 生年月日必須 西暦 年 月 日 歳 メールアドレス（※ご確認用）必須 ※ドメイン名が@docomo/＠ezweb/＠au/＠softbank/＠yahooのアドレスはメールを受信できない可能性があります。PCで確認できるメールアドレスを入力してください（gmailなどのフリーメールアドレス可）。 介護支援専門員証番号必須 介護支援専門員証有効期間満了日必須 西暦 年 月 日 主任介護支援専門員証有効期間満了日必須 西暦 年 月 日 主任介護支援専門員としての経験年数必須 年 ヶ月 （8/1現在） ※経験年数のうち、1ヶ月に満たない部分は切り捨ててください。 該当受講要件必須 該当する要件にチェックを入れてください。また、詳細内容もご入力ください。 1.介護支援専門員に係る研修の企画、講師やファシリテーターの経験者 はい 開催年度① 西暦 年度 名称① 開催年度② 西暦 年度 名称② 開催年度③ 西暦 年度 名称③ 開催年度④ 西暦 年度 名称④ 開催年度 西暦 年度 名称⑤ 2.地域包括支援センターや職能団体等が開催する法定外の研修等に年４回以上参加した者 はい 主催者① 開催年月日、時間① 西暦 年 月 日 時分 ～ 時分 講義テーマ① 主催者② 開催年月日、時間② 西暦 年 月 日 時分 ～ 時分 講義テーマ② 主催者③ 開催年月日、時間③ 西暦 年 月 日 時分 ～ 時分 講義テーマ③ 主催者④ 開催年月日、時間④ 西暦 年 月 日 時分 ～ 時分 講義テーマ④ 主催者⑤ 開催年月日、時間⑤ 西暦 年 月 日 時分 ～ 時分 講義テーマ⑤ 3.日本ケアマネジメント学会等が開催する研究大会等において、演題発表等の経験がある者 はい 発表年度 西暦 年度 会場 発表演題 4.日本ケアマネジメント学会が認定する認定ケアマネジャー はい 資格取得年月日 西暦 年 月 日 認定番号 5.（一社）富山県介護支援専門員協会主催の「主任介護支援専門員フォローアップ研修会」において、リーダー的ファシリテーターを経験した者。 はい 年度 西暦 年度 個人情報のお取扱いについて ご入力いただきました個人情報に関しましては、お申し込みいただいた研修の運営や当協会における会員情報の管理以外の目的では一切使用いたしません。 入力内容をご確認いただき、上記の個人情報のお取扱いにご同意いただけましたら送信ボタンを押してください。
